MENISCOS

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas em forma de ”meia lua” situadas no joelho entre o final do fêmur e o início da tíbia. Essas estruturas desempenham funções essenciais como distribuir o peso do corpo na superfície tibial, além de outras como estabilidade articular, propriocepção, lubrificação articular e distribuição de nutrientes.

FUNÇÃO MENISCAL NA TRANSMISSÃO DE CARGA 

Para entender uma das principais funções dos meniscos se torna interessante imaginarmos um joelho sem essas estruturas. Nesse caso observamos que todo o peso carregado pelo fêmur é colocado em uma área reduzida na tíbia, resultando em um ponto de hiperpressão. Para tornar simples o entendimento basta imaginarmos uma bola no chão plano. Nesse exemplo a bola possui uma superfície de contato com o chão relativamente reduzido. Para aumentarmos a área de contato da bola com o chão seria necessário “calçar” a bola com uma estrutura complementar. 

Percebemos a importância dessa função de forma mais prática quando acompanhamos a evolução de um paciente que teve seu menisco retirado devido à lesão. Com a perda de conformidade entre a tíbia e o fêmur verifica-se o aumento da pressão tíbio-femoral e o consequente desgaste da articulação antes que se esperava.  

A importância dessa distribuição de carga foi percebida ao longo do tempo. Nas décadas de 70, 80 e 90 o tratamento cirúrgico de algumas lesões meniscais consistia na retirada completa dessa estrutura. Aquilo que inicialmente resolvia os sintomas dos pacientes se transformou em uma perda de cartilagem, causando sequelas graves em pacientes jovens. Tal evolução nos ensinou que sempre devemos tomar condutas visando preservar  e manter o máximo de substância meniscal.  

HISTÓRIA E QUADRO CLÍNICO

A apresentação clínica de uma lesão meniscal pode obedecer diversos padrões. Alguns pacientes, vítimas de entorse ou trauma, apresentam-se com uma articulação edemaciada e com pontos dolorosos. Já outro grupo de pacientes pode apresenta-se no consultório com queixas mais leves e de desenvolvimento lento (sem trauma relacionado). Outros sintomas relacionados a lesão meniscal incluem falseio (sensação de instabilidade), travamento, dor na região lateral/medial, incapacidade de esticar completamente o joelho, dentre outros. Frequentemente tais sintomas citados possuem relação com movimentos rotatórios ou com agachamento. 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Na unidade de pronto atendimento o médico deve solicitar uma radiografia inicial que visa excluir algumas possibilidades diagnósticas. Na ausência de melhora evolutiva ou se houver suspeita inicial de lesão intra articular, uma ressonância magnética poderá ser solicitada. Essa modalidade de exame possui acurácia elevada para detecção de lesões meniscais. A análise tridimensional do exame de ressonância pode permitir caracterização do tipo e da localização da lesão, fatores essenciais para a definição do tratamento. Em casos em que o paciente possui implantes metálicos próximos à superfície articular, o ortopedista pode optar por completar o estudo de imagem com uma tomografia computadorizada com utilização de contraste intra-articular (Artro TC).

 VASCULARIZAÇÃO MENISCAL

Para pensarmos em tratamento da lesão meniscal primeiro precisamos entender alguns conceitos: os meniscos são parcialmente vascularizados e as áreas não vascularizadas não cicatrizam (pois não recebem suprimento de sangue). Outro ponto crucial é a forma da lesão, pois lesões com padrão irregular ou multiplanar, por exemplo, possuem maior dificuldade para serem reparadas (suturadas).

O desenho a seguir mostra três zonas de acordo com a presença de vasos sanguíneos: zona vermelha-vermelha, zona vermelha-branca e zona branca-branca. Na primeira observa-se bom fluxo sanguíneo, consequentemente apresentando um potencial de cicatrização. Na zona intermediária verifica-se fluxo sanguíneo também intermediário, com potencial menor de cicatrização em relação à primeira. Já na zona meniscal mais interna (branca-branca) o aporte sanguíneo é inexistente, anulando o potencial de cicatrização e fazendo com que lesões nessa região sejam tratadas frequentemente por retirada parcial do segmento meniscal.

CLASSIFICAÇÃO 

Diversos padrões de classificação foram descritos. Podemos classificar a lesão de acordo com a zona de vascularização afetada (como já foi descrito) ou até mesmo pela forma das lesões como mostrado na figura seguinte.

TRATAMENTO DAS LESÕES MENISCAIS 

As opções de tratamento das lesões meniscais incluem: tratamento não-cirúrgico, retirada parcial e sutura do menisco. Mais recentemente o transplante meniscal passou a ser uma opção de tratamento em alguns centros no mundo, porém apresenta indicações bastante restritas e não se encontra disponível no nosso país.

As lições aprendidas com as resseções meniscais realizadas no passado nos direciona para uma só ideia: preservar a estrutura meniscal. A compreensão desse contexto e o desenvolvimento de novas técnicas e materiais de sutura vem proporcionando cada vez mais que o cirurgião repare/suture lesões ao invés de retirar substância meniscal. 

Lesões longitudinais localizadas na periferia meniscal (vascularizadas) apresentam bom índice de cicatrização e sempre devem ser reparadas. Lesões radiais completas possuem o efeito de uma resseção meniscal total e também devem ser reparadas, por exemplo. Além dos fatores citados, diversos outros devem ser considerados pelo cirurgião na decisão intra-operatória (sutura x não sutura). Lesões na zona branca-branca, instáveis  e multiplanares são exemplos de lesões que podem ser tratadas com resseção (retirada) parcial. 

Fatores como idade do paciente, localização da lesão, estabilidade do joelho, qualidade da sutura e cooperação por parte do paciente na reabilitação (importantíssimo) possuem influência fundamental no sucesso do tratamento.

A equipe cirúrgica deve conversar com o paciente sobre as possibilidades de tratamento, uma vez que algumas lesões no intra-operatório podem se mostrar diferentes das que foram avaliadas antes da cirurgia. 

A reabilitação desse tipo de lesão se dá de forma individualizada, a depender do procedimento escolhido para tratamento. Lesões que não precisaram ser abordadas ou resseções mínimas possuem menos restrições de carga e mobilidade, ao passo que lesões grandes reparadas ou com característica instável possuem maiores restrições a serem orientadas pela equipe.